ANEXO V
REQUERIMENTO PARA REGISTRO DE ESTABELECIMENTO (nome do requerente) vem requerer junto ao (órgão estadual competente), com base nos termos do Decreto no 4.074, de 4 de janeiro de 2002, seu registro na categoria de (prestador de serviços na aplicação, fabricante, formulador, manipulador, importador, exportador, comerciante) de agrotóxicos, seus componentes e afins, apresentando para tanto as seguintes informações e documentação: 1. Requerente
1.14 responsável administrativo
1.15 responsável técnico
1.16 rt – registro no conselho da respectiva profissão
2. Classificação do estabelecimento
3. Produtos que pretende importar, exportar, produzir, comercializar ou utilizar (marcar as colunas com um "X")
( * ) Adotar a classe de uso: herbicida, inseticida, fungicida etc., podendo a coluna comportar mais de uma classe.
4. Laboratório de Controle de Qualidade
( ) 4.1 próprio
( ) 4.2 não utiliza
( ) 4.3 de terceiros: _______________________ (nome)
5. Dependências existentes na fábrica
6. Equipamentos e instalações na fábrica (relacioná-los e resumir suas funções; se necessário, anexar documento)
7. Mercado de consumo
( ) 7.1 estadual
8. Observações (esclarecer ou complementar o requerimento naquilo que julgar necessário)
____________________, ___ de ________________ de 2____.
Assinatura(s) do(s) Responsável(eis)
9. Anexo
9.1 Licença ambiental, expedida pelo órgão estadual competente, conforme legislação pertinente.
| 1.1 nome (razão social) | | 1.2 inscrição no cnpj | | | | | | 1.3 reg.junta comercial |
| 1.4 endereço da sede | | | | 1.5 bairro | ||
| 1.6 cidade | | 1.7 uf | | 1.8 cep | ||
| 1.9 endereço / localização da fábrica | | | | 1.10 bairro | ||
| 1.11 cidade | | 1.12 uf | | 1.13 cep | ||
| 1.14.1 nome | | 1.14.2 cpf | | | | 1.14.3 rg/ órgão emissor |
| 1.15.1 nome | | 1.15.2 cpf | | | | 1.15.3 rg/ órgão emissor |
| 1.16.1 nome do conselho | | 1.16.2 região | | | | 1.16.3 no do registro |
| ( ) 2.1 importador | | ( ) 2.2 fabricante | | ( ) 2.3 formulador | | ( ) 2.4 manipulador |
| ( ) 2.5 comerciante | | ( ) 2.6 prestador de serviços | | ( ) 2.7 exportador | | ( ) 2.8 |
| produtos | | importados | | exportados | | fabricados | | formulados | | manipulados | | comercializados | | Classificação ( * ) |
| 3.1 produto técnico | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.2 outros componentes | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.3 pré-mistura | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.4 produto formulado | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.5 agentes biológicos de controle | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.6 agentes de manipulação genética | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| 3.7 outros:_________ | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | | ( ) | |
| ( ) 5.1 depósito de matéria prima | | ( ) 5.2 depósito de produtos acabados | | ( ) 5.3 seção de fabricação |
| ( ) 5.4 almoxarifados | | ( ) 5.5 dependências administrativas | | ( ) 5.6 ambulatório médico |
| ( ) 5.7 refeitório | | ( ) 5.8 ________________________ | | ( ) 5.9 _______________ |
| ( ) 7.2 interestadual | | UF(s): ________________________________________________________ |
| ( ) 7.3 internacional | | País(es): ______________________________________________________ |