ANEXO IV
1. Requerente (repetir o quadro com os dados dos demais requerentes, se houver)
2. Representante legal (anexar documento comprobatório)
3. Fabricante (repetir o quadro com os dados dos demais fabricantes, se houver)
4. Produto
4.1 nome comercial
4.4 nome químico da substância
4.8 fórmula bruta e estrutural
5. Finalidade
( ) 5.1 produção
( ) 5.2 importação
( ) 5.3 exportação
( ) 5.4 comercialização
( ) 5.5 utilização
6. Embalagem
6.1 tipo de embalagem
6.2 material
6.3 capacid. de acondicionamento
___________, ____ de ________________ de 2____.
_______________________________________
Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)
Documentos a serem anexados ao Requerimento
7. Anexos
7.1 Comprovante de que a empresa requerente está devidamente registrada junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, na modalidade indicada na finalidade do registro;
7.2. Comprovante de que o requerente de registro de matéria-prima, ingrediente inerte ou aditivo, que tenha por finalidade produzir ou importar o componente para fins de comercialização, está devidamente registrado junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, nessa modalidade;
7.3 Ficha(s) de segurança química fornecida(s) pelo(s) fabricante(s);
7.4 Ficha de Emergência de Transporte do Decreto no 3.694;
7.5 Informações referenciadas ou estudos quanto aos aspectos de toxicidade em animais, potencial genotóxico, carcinogênico e teratogênico, distúrbios hormonais, toxicidade para organismos aquáticos, bioacumulação, persistência e mobilidade no meio ambiente;
7.6 Método de desativação;
7.7 Informações sobre a existência de restrições a este produto, em outros países;
7.8 Antídoto e suas formas de administração ou tratamento;
| 1.1 nome | | | | | | | | 1.2 endereço eletrônico | |
| 1.3 endereço | | | | | | | | | | 1.4 bairro |
| 1.5 cidade | | | | | | | | 1.6 uf | | 1.7 cep |
| 1.8 ddd | | 1.9 fone | | 1.10 fax | | 1.11 celular | | | | 1.12 cnpj/cpf |
| 2.1 nome | | | | | | | | 2.2 endereço eletrônico | |
| 2.3 endereço | | | | | | | | | | 2.4 bairro |
| 2.5 cidade | | | | | | | | 2.6 uf | | 2.7 cep |
| 2.8 ddd | | 2.9 fone | | 2.10 fax | | 2.11 celular | | | | 2.12 cnpj/cpf |
| 3.1 nome | | | | | | | | 3.2 endereço eletrônico | |
| 3.3 endereço | | | | | | | | | | 3.4 bairro |
| 3.5 cidade | | | | | | | | 3.6 uf | | 3.7 cep |
| 3.8 ddd | | 3.9 fone | | 3.10 fax | | 3.11 celular | | | | 3.12 cnpj/cpf |
| 4.2 usos pretendidos | | | | 4.3 no código da substância no chemical abstract service registry (CAS) |
| 4.5 nome comum da substância | | 4.6 grupo químico | | | | 4.7 sinonímia |