ANEXO III
O requerente a seguir identificado requer aos Ministérios da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, da Saúde (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e do Meio Ambiente (Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis), com base no Decreto no 4.074, de 4 de janeiro de 2002, a avaliação do produto abaixo especificado, para fins de registro especial temporário, para o que presta as informações a seguir e junta documentos: 1. Requerente
2. Representante legal (anexar documento comprobatório)
3. Da pesquisa (se agente biológico de ocorrência natural)
3.1 classificação taxonômica ou caracterização morfológica ou bioquímica
3.2 informações de ocorrência no país
3.3 procedência e informações de ocorrência e, quando importado, medidas quarentenárias aplicáveis
___________, ____ de ________________ de 2____.
_____________________________________
Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)
Documentos a serem anexados ao Requerimento
4. Anexos
4.1 Tipo de pesquisa (laboratórios, estufa, casa de vegetação, estação experimental, campo);
4.2 Projeto experimental;
4.3 Dados físico-químicos;
4.4 Dados necessários à avaliação toxicológica preliminar;
4.5 Dados necessários à avaliação ambiental preliminar.
Modelo II - Registro de produto para pesquisa e
experimentação, já registrado para outra(s) indicação(ões) de uso
1. Requerente
2. Representante legal (anexar documento comprobatório)
3. Da pesquisa
3.1 objetivo da pesquisa e experimentação
___________, ____ de ________________ de 2____.
_____________________________
Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)
Documentos a serem anexados ao Requerimento
4. Anexos
4.1 Projeto experimental.
| 1.1 nome | | | | | | | | 1.2 endereço eletrônico | |
| 1.3 endereço | | | | | | | | | | 1.4 bairro |
| 1.5 cidade | | | | | | | | 1.6 uf | | 1.7 cep |
| 1.8 ddd | | 1.9 fone | | 1.10 fax | | 1.11 celular | | | | 1.12 cnpj/cpf |
| 2.1 nome | | | | | | | | 2.2 endereço eletrônico | ||
| 2.3 endereço | | | | | | | | | | | | 2.4 bairro |
| 2.5 cidade | | | | | | | | 2.6 uf | | | | 2.7 cep |
| 2.8 ddd | | 2.9 fone | | 2.10 fax | | 2.11 celular | | | | 2.12 cnpj/cpf | |
| 1.1 nome | | | | | | | | | | 1.2 endereço eletrônico | |
| 1.3 endereço | | | | | | | | | | | | 1.4 bairro |
| 1.5 cidade | | | | | | | | 1.6 uf | | | | 1.7 cep |
| 1.8 ddd | | 1.9 fone | | 1.10 fax | | 1.11 celular | | | | | | 1.12 cnpj/cpf |
| 2.1 nome | | | | | | | | | | 2.2 endereço eletrônico | |
| 2.3 endereço | | | | | | | | | | | | 2.4 bairro |
| 2.5 cidade | | | | | | | | 2.6 uf | | | | 2.7 cep |
| 2.8 ddd | | 2.9 fone | | 2.10 fax | | 2.11 celular | | | | | | 2.12 cnpj/cpf |